【动静脉内瘘】-透析长期管和瘘哪个好

动静脉内瘘(透析长期管和瘘哪个好)

随着*管通路技术不断发展,维持性*液透析患者的生存期不断延长,特别是对于一些*管通路条件较差的患者,自体动静脉内瘘远远不能满足当前*管通路的需要。因此临床实践中,不得不寻求*管替代材料如人工*管等建立*管通路。

在人造*管材料的选择上,以聚四氟乙烯( PTFE)做成的移植物为主,它与其他生物 材料相比有生物稳定性好、使用时间长、较易合成、致敏性低等优点。国内专家参照国际指南建议,认为当自体动静脉内瘘无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘,而中心静脉留置导管应作为最后的选择。

但事实上我国很多地区的统计表明,自体动静脉内瘘(**F)是目前维持性*液透析患者的主要*管通路类型,中心静脉留置导管已经成为第二位的通路类型,而**G所占比例最低。这与人工*管技术未得到推广应用、费用成本高等有关。相信随着医学理论知识的更新,临床技术的日益提高,人工*管的临床推广度及应用成功率会得到进一步的提升。

今天我们就来了解一下*液透析人工*管动静脉内瘘相关的知识。

人工动静脉瘘

在决定行人工*管动静脉内瘘(**G)术前,必须全面评估患者的全身情况及*管条件,是否存在心力衰竭、低*压、高凝状态等易致人工*管*栓形成的情况,进一步完善相关检查,保证动脉*供应充足,静脉回流至心脏的路径通畅。

人工动静脉瘘是将上肢动脉和邻近的浅静脉吻合,至少 1 个月后,使静脉动脉化,用于*液透析穿刺,从而建立体外*液循环。

临床上造瘘的部位经常选择肘窝的肱动脉与头静脉或贵要静脉之间、腕部的尺动脉或桡动脉与邻近的浅静脉之间,工作中以桡动脉头静脉最常见。

人工动静脉瘘有三种方式:动脉与静脉侧侧吻合; 动脉与静脉端侧吻合; 动脉与静脉通过一条人工*管吻合(即端端吻合)。目前临床工作中以端侧吻合最常见。

人工动静脉瘘术前超声评估

在人工*管动静脉内瘘术前,评估流入道(动脉)和流出道情况(静脉直径、深度、流速)至关重要,患者*管是否具备相应条件、是否接受定期维护也是术前评估重要的部分。

动脉术前超声观察

1、 对动脉的走行、内径及管壁情况进行检查和评估。有研究表明,当动脉管径大于 1.6mm 时造瘘成功率较高。应注意观察动脉内有无斑块形成,否则可能导致手术的失败。

2、 可在腕横韧带处测量桡动脉的*流速度。桡动脉*流速度过低,会出现造瘘后*流量不够,导致造瘘失败。当桡动脉流速 <40cm/s 或出现小慢波改变时,应向上追踪扫查同侧上肢动脉。

静脉术前超声观察

1、 应对静脉的走行、内径及位置进行测量和评定。有研究表明静脉在静息无加压、未采用止*带条件下内径应 >1.8mm ,若采用止*带条件下静脉内径应 >2mm 。

2、 应该应选择管壁光滑、走行笔直部位;若有属支应标出属支汇入部位,利于手术部位选择及属支结扎。

人工动静脉瘘正常超声表现

1、 动脉端:高速低阻*流频谱。

2、瘘口处:正常吻合口内径为 3-5mm 为佳,彩色显示五彩花色*流、*流频谱紊*,但流速较流入动脉高。

3、 静脉端:呈动脉化频谱改变,由动静脉内瘘处向近心端方向*流速度逐渐减低。

人工动静脉瘘术后并发症超声监测

90%的**G失功合并有狭窄的病理基础,是多因素作用的结果:如损伤导致内皮失功,进而导致平滑肌增生;移植物与自体*管弹性不匹配;*流切应力及涡流因素;尿*症内皮细胞失功;平滑肌细胞、肌成纤维细胞、细胞外基质、新生微*管内膜增生等。另外10%的**G失功也有多种不同的原因:如人工*管的反复穿刺损伤,*肿/假性动脉瘤形成,*清肿、感染、*液高凝状态、低*压状态等。

1、 狭窄或闭塞:多位于静脉端或吻合口处。主要是由于内膜损伤,管壁增厚、疤痕形成导致。当吻合口内径 <2.5mm ,*流速度增快,提示狭窄;当吻合口处无*流信号,静脉端无动脉化频谱,动脉端为正常三相波*流频谱,提示吻合口闭塞。

2、 *栓形成:多发生于瘘口远端静脉内和瘘口处。超声上表现为管腔内低回声团块,探头加压管腔不能被压瘪, PW 示*流速度增快;完全堵塞管腔时*流信号消失。

3、 吻合处假性动脉瘤:手术时损伤动脉内膜、动脉管壁破裂,在周围软组织形成局限性*肿。超声上可见动脉旁无回声或混合回声团块,可见瘤体颈部;彩色多普勒显示团块内旋涡样*流信号。

4、 静脉瘤样扩张:长期*流量的改变导致与瘘口相连的静脉局限性膨大,其内*流信号明显紊*。

5、 盗*:当瘘口处压力低时,瘘口远端的动脉*液反流,经瘘口流入静脉内。超声表现为瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉*流方向均流向瘘口,瘘口近、远心端动脉均表现为舒张期持续供*的单向低阻频谱。

人工动静脉瘘护理注意事项

1、日常维护

教会患者自我检查瘘管吻合口是否有震颤,2次/天,发现异常应马上到医院就诊。

做好健康教育,告知患者保持瘘侧肢体皮肤清洁干燥,观察有无皮肤破损、红肿、疼痛、发热、渗液等;透析前用肥皂将手臂清洗干净, 透析后穿刺部位当天避免沾湿, 透析后24小时用肥皂清洁瘘管表面的皮肤,忌挠抓内瘘处皮肤,以防穿刺口感染。

指导患者控制水分摄入量,合理使用降压*,控制好透析间期体重增长,透析*水不要超量,以免透析中发生低*压,造成内瘘闭塞形成*栓。文献报道切勿穿紧身、小袖口的衣服,无袖的衣服,或在有瘘管的手上戴手表,以免阻断*流甚至造成手臂和人造*管的划伤。

叮嘱患者养成良好的卫生习惯,穿宽松柔软棉质衣服,睡觉时避免压迫术肢,不能弯曲术肢,以防影响*液循环而导致内瘘堵塞。

禁止在瘘侧肢体静脉抽*、注射、输液、测*压。

2、人工*管内瘘首次使用时的管理

**G 首次使用时间:通常在**G术后2~3周及局部水肿消退后,并可触及*管走行时,才能进行穿刺;病情允许则推荐3~6周后再开始穿刺;穿刺时注意严格无菌原则,判断好*流方向。有文献报道一般术后6~8周穿刺人造*管内瘘为宜。人造瘘管避免过早进行穿刺,过早穿刺容易引起移植物压缩、瘘口出*、感染等,*液透析时严格无菌*作,禁止在感染部位穿刺。

判断 **G *流走向:首次穿刺时,医生和护士共同确认*流方向,标记*管走行,确认穿刺点。首先充分*露 **G 侧肢体,用手触摸*管是否有搏动、震颤,判断*管弹性和充盈度,再用听诊器听取*管杂音, 判断*流的方向;或用大拇指用力按压 **G U型底部, 阻断*流,有震颤的一侧为动脉端,另一侧为静脉端,标识并记录好。**G*管搏动、震颤不明显时,可采用彩色B超检查判断*流的方向。

穿刺方式与穿刺点的选择:**G穿刺顺序与方法是:远心端到近心端进行阶梯式, 避免吻合口附近穿刺;穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角。文献报道穿刺使用 45°角进针,针尖斜面向上。每次穿刺应距上一点水平方向相距1~2cm。

**G穿刺成功的标志:穿刺针进入*管时有明显的突破感后,再平行推进,打开夹子穿刺针可见搏动性回*。如果进针比较深,针头穿透人工*管管壁,必须拔针,压迫止*,同时选择另一侧肢体*管穿刺,不得在同一位置重复穿刺。文献建议形成*肿24h内用50%硫酸镁湿敷,24h后用木瓜酒热湿敷,结合红外线照射,以帮助吸收。

**G 拔针方法:治疗结束后先轻轻松动穿刺针,避免*痂粘附于针梗上,影响拔针,增加患者疼痛,,同时顺着穿刺时的角度完全退出后用纱团快速压迫,避免穿刺针对*管壁的再次损伤,切忌在穿刺针没有完全拔出之前压迫穿刺针孔。拔针后不能包扎过紧,包扎时间不宜过长,避免影响人工*管的使用寿命。按压的力度应以穿刺点不出*和能触及穿刺点远侧人工*管搏 动为准。

人工动静脉瘘的管理

1、**G 的监测

指南指出,建议有条件的*液透析中心成立通路监测小组。小组成员包括肾科医生、透析护士、*管通路医生、介入科医生、透析通路协调员,通路小组成员参与患者*管通路建立、评估与监测、并发症处理。

每次穿刺前护士必须评估内瘘侧手臂皮肤有无红肿、硬结、渗*,穿刺点有无感染,摸清*管走向和搏动、震颤强度等。

在**G使用过程中应做好评估与监测,建议每月监测**G1次;每次透析时都要进行视诊、触诊、听诊检查;每3个月接受多普勒超声检查1次;每3个月非尿素稀释法测定再循环1次;每3个月直接或间接的静态静脉压检测1次。教会患者每日 我检查瘘口处有无震颤及*管杂音,瘘侧肢体皮肤有无破损,穿刺点有无出现红肿、疼痛、发热、渗液等,发现异常及时就医。

原文链接:,转发请注明来源!