动静脉内瘘（透析长期管和瘘哪个好）
随着*管通路技术不断发展，维持性*液透析患者的生存期不断延长，特别是对于一些*管通路条件较差的患者，自体动静脉内瘘远远不能满足当前*管通路的需要。因此临床实践中，不得不寻求*管替代材料如人工*管等建立*管通路。
在人造*管材料的选择上，以聚四氟乙烯( PTFE)做成的移植物为主，它与其他生物 材料相比有生物稳定性好、使用时间长、较易合成、致敏性低等优点。国内专家参照国际指南建议，认为当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘，而中心静脉留置导管应作为最后的选择。
但事实上我国很多地区的统计表明，自体动静脉内瘘(**F)是目前维持性*液透析患者的主要*管通路类型，中心静脉留置导管已经成为第二位的通路类型，而**G所占比例最低。这与人工*管技术未得到推广应用、费用成本高等有关。相信随着医学理论知识的更新，临床技术的日益提高，人工*管的临床推广度及应用成功率会得到进一步的提升。
今天我们就来了解一下*液透析人工*管动静脉内瘘相关的知识。
人工动静脉瘘
在决定行人工*管动静脉内瘘（**G）术前，必须全面评估患者的全身情况及*管条件，是否存在心力衰竭、低*压、高凝状态等易致人工*管*栓形成的情况，进一步完善相关检查，保证动脉*供应充足，静脉回流至心脏的路径通畅。
人工动静脉瘘是将上肢动脉和邻近的浅静脉吻合，至少 1 个月后，使静脉动脉化，用于*液透析穿刺，从而建立体外*液循环。
临床上造瘘的部位经常选择肘窝的肱动脉与头静脉或贵要静脉之间、腕部的尺动脉或桡动脉与邻近的浅静脉之间，工作中以桡动脉头静脉最常见。
人工动静脉瘘有三种方式：动脉与静脉侧侧吻合； 动脉与静脉端侧吻合； 动脉与静脉通过一条人工*管吻合（即端端吻合）。目前临床工作中以端侧吻合最常见。
人工动静脉瘘术前超声评估
在人工*管动静脉内瘘术前，评估流入道（动脉）和流出道情况（静脉直径、深度、流速）至关重要，患者*管是否具备相应条件、是否接受定期维护也是术前评估重要的部分。
动脉术前超声观察
1、 对动脉的走行、内径及管壁情况进行检查和评估。有研究表明，当动脉管径大于 1.6mm 时造瘘成功率较高。应注意观察动脉内有无斑块形成，否则可能导致手术的失败。
2、 可在腕横韧带处测量桡动脉的*流速度。桡动脉*流速度过低，会出现造瘘后*流量不够，导致造瘘失败。当桡动脉流速 ＜40cm/s 或出现小慢波改变时，应向上追踪扫查同侧上肢动脉。
静脉术前超声观察
1、 应对静脉的走行、内径及位置进行测量和评定。有研究表明静脉在静息无加压、未采用止*带条件下内径应 ＞1.8mm ，若采用止*带条件下静脉内径应 ＞2mm 。
2、 应该应选择管壁光滑、走行笔直部位；若有属支应标出属支汇入部位，利于手术部位选择及属支结扎。
人工动静脉瘘正常超声表现
1、 动脉端：高速低阻*流频谱。
2、瘘口处：正常吻合口内径为 3-5mm 为佳，彩色显示五彩花色*流、*流频谱紊*，但流速较流入动脉高。
3、 静脉端：呈动脉化频谱改变，由动静脉内瘘处向近心端方向*流速度逐渐减低。
人工动静脉瘘术后并发症超声监测
90％的**G失功合并有狭窄的病理基础，是多因素作用的结果：如损伤导致内皮失功，进而导致平滑肌增生；移植物与自体*管弹性不匹配；*流切应力及涡流因素；尿*症内皮细胞失功；平滑肌细胞、肌成纤维细胞、细胞外基质、新生微*管内膜增生等。另外10％的**G失功也有多种不同的原因：如人工*管的反复穿刺损伤，*肿/假性动脉瘤形成，*清肿、感染、*液高凝状态、低*压状态等。
1、 狭窄或闭塞：多位于静脉端或吻合口处。主要是由于内膜损伤，管壁增厚、疤痕形成导致。当吻合口内径 ＜2.5mm ，*流速度增快，提示狭窄；当吻合口处无*流信号，静脉端无动脉化频谱，动脉端为正常三相波*流频谱，提示吻合口闭塞。
2、 *栓形成：多发生于瘘口远端静脉内和瘘口处。超声上表现为管腔内低回声团块，探头加压管腔不能被压瘪， PW 示*流速度增快；完全堵塞管腔时*流信号消失。
3、 吻合处假性动脉瘤：手术时损伤动脉内膜、动脉管壁破裂，在周围软组织形成局限性*肿。超声上可见动脉旁无回声或混合回声团块，可见瘤体颈部；彩色多普勒显示团块内旋涡样*流信号。
4、 静脉瘤样扩张：长期*流量的改变导致与瘘口相连的静脉局限性膨大，其内*流信号明显紊*。
5、 盗*：当瘘口处压力低时，瘘口远端的动脉*液反流，经瘘口流入静脉内。超声表现为瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉*流方向均流向瘘口，瘘口近、远心端动脉均表现为舒张期持续供*的单向低阻频谱。
人工动静脉瘘护理注意事项
1、日常维护
教会患者自我检查瘘管吻合口是否有震颤，2次/天，发现异常应马上到医院就诊。
做好健康教育，告知患者保持瘘侧肢体皮肤清洁干燥，观察有无皮肤破损、红肿、疼痛、发热、渗液等；透析前用肥皂将手臂清洗干净, 透析后穿刺部位当天避免沾湿, 透析后24小时用肥皂清洁瘘管表面的皮肤，忌挠抓内瘘处皮肤，以防穿刺口感染。
指导患者控制水分摄入量,合理使用降压*，控制好透析间期体重增长，透析*水不要超量，以免透析中发生低*压，造成内瘘闭塞形成*栓。文献报道切勿穿紧身、小袖口的衣服，无袖的衣服，或在有瘘管的手上戴手表，以免阻断*流甚至造成手臂和人造*管的划伤。
叮嘱患者养成良好的卫生习惯，穿宽松柔软棉质衣服，睡觉时避免压迫术肢，不能弯曲术肢，以防影响*液循环而导致内瘘堵塞。
禁止在瘘侧肢体静脉抽*、注射、输液、测*压。
2、人工*管内瘘首次使用时的管理
**G 首次使用时间：通常在**G术后2~3周及局部水肿消退后，并可触及*管走行时，才能进行穿刺；病情允许则推荐3~6周后再开始穿刺；穿刺时注意严格无菌原则，判断好*流方向。有文献报道一般术后6~8周穿刺人造*管内瘘为宜。人造瘘管避免过早进行穿刺，过早穿刺容易引起移植物压缩、瘘口出*、感染等，*液透析时严格无菌*作，禁止在感染部位穿刺。
判断 **G *流走向：首次穿刺时，医生和护士共同确认*流方向，标记*管走行，确认穿刺点。首先充分*露 **G 侧肢体，用手触摸*管是否有搏动、震颤，判断*管弹性和充盈度，再用听诊器听取*管杂音, 判断*流的方向；或用大拇指用力按压 **G U型底部, 阻断*流，有震颤的一侧为动脉端，另一侧为静脉端，标识并记录好。**G*管搏动、震颤不明显时，可采用彩色B超检查判断*流的方向。
穿刺方式与穿刺点的选择：**G穿刺顺序与方法是：远心端到近心端进行阶梯式, 避免吻合口附近穿刺；穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角。文献报道穿刺使用 45°角进针,针尖斜面向上。每次穿刺应距上一点水平方向相距1~2cm。
**G穿刺成功的标志：穿刺针进入*管时有明显的突破感后，再平行推进，打开夹子穿刺针可见搏动性回*。如果进针比较深，针头穿透人工*管管壁，必须拔针，压迫止*，同时选择另一侧肢体*管穿刺，不得在同一位置重复穿刺。文献建议形成*肿24h内用50%硫酸镁湿敷，24h后用木瓜酒热湿敷，结合红外线照射，以帮助吸收。
**G 拔针方法：治疗结束后先轻轻松动穿刺针，避免*痂粘附于针梗上，影响拔针，增加患者疼痛,，同时顺着穿刺时的角度完全退出后用纱团快速压迫，避免穿刺针对*管壁的再次损伤，切忌在穿刺针没有完全拔出之前压迫穿刺针孔。拔针后不能包扎过紧，包扎时间不宜过长，避免影响人工*管的使用寿命。按压的力度应以穿刺点不出*和能触及穿刺点远侧人工*管搏 动为准。
人工动静脉瘘的管理
1、**G 的监测
指南指出，建议有条件的*液透析中心成立通路监测小组。小组成员包括肾科医生、透析护士、*管通路医生、介入科医生、透析通路协调员，通路小组成员参与患者*管通路建立、评估与监测、并发症处理。
每次穿刺前护士必须评估内瘘侧手臂皮肤有无红肿、硬结、渗*，穿刺点有无感染，摸清*管走向和搏动、震颤强度等。
在**G使用过程中应做好评估与监测，建议每月监测**G1次；每次透析时都要进行视诊、触诊、听诊检查；每3个月接受多普勒超声检查1次；每3个月非尿素稀释法测定再循环1次；每3个月直接或间接的静态静脉压检测1次。教会患者每日 我检查瘘口处有无震颤及*管杂音，瘘侧肢体皮肤有无破损，穿刺点有无出现红肿、疼痛、发热、渗液等，发现异常及时就医。