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一线用*是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的*物、这些一线用*耐*以后、再选择二线的*

什么是PD-L1、PD-1免疫疗法?

PD-1全称程序性死亡受体1，英文名字为Programmed Death 1，是一种重要的免疫抑制分子，为CD28超家族成员。以PD-1为靶点的免疫调节在抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等方面均有重要的意义。其配体PD-L1也可作为靶点，相应的抗体也可以起到相同的作用。

PD-L1抑制剂工作原理

PD-L1全称程序性死亡受体-配体1，英文名字 Programmed Cell Death-Ligand 1，是大小为40kDa的**型跨膜蛋白。正常情形下免疫系统会对聚集在淋巴结或脾脏的外来抗原产生反应，促进具有抗原特异性的T细胞增生。而细胞程序化死亡受体-1(PD-1)与细胞程式死亡-配体1(PD-L1)结合，可以传导抑制性的信号，减低T细胞的增生。

PD-L1/PD-1抑制剂工作原理

PD-1的代表*有:

默沙东的Keytruda(商品名：Pembrolizumab)是在美国**个上市的PD-1抑制剂，作为二线疗法治疗晚期黑色素瘤。目前在乳腺癌、淋巴癌、肺癌、肉瘤、肾细胞癌、黑色素瘤、结直肠癌、膀胱癌、*癌、前列腺癌和骨髓癌等领域都在进行肿瘤免疫疗法的研究。

PD-L1/PD-1*物Keytruda

百时美施贵宝的PD-1抑制剂Opdivo(*物名：Nibolumab)，它于2014年获得FDA首次批准Opdivo进行治疗黑色素瘤患者人群。

PD-L1/PD-1*物Opdivo

PD-L1的代表*有：

Tecentriq(*物名：Atezolizumab)是**个PD-L1抑制剂，也是**个获批用于治疗该肿瘤的免疫治疗*物，它由罗氏研发

PD-L1/PD-1*物Tecentriq

Imfinzi是由阿斯利康公司研发的一种PD-L1抑制剂，在2017年首次获得FDA批准用于局部晚期或转移性膀胱癌。

PD-L1/PD-1*物Imfinzi

日前PD-1抑制剂（Opdivo、Keytruda）已经宣布于内地上市，这对很多患者而言无疑是最大的喜讯。但紧接而来的是，面对庞大的癌患人群基数，内地医院（或*房）是否能及时供应？这是一个急需解决的问题。且免疫治疗*物何时纳入医保等问题也是目前癌患群体比较关注的问题，可病不等人。

世界级海港城-香港，拥有着得天独厚的地理位置，资本主义制度下的环境，与国际接轨的医疗水平，香港综合肿瘤中心就是依赖如此优势，为更多有需求的患者提供与国际接轨的最新治疗方案及*物，在肺癌、大肠癌、乳癌等重大疾病治疗上有着成熟的临床实力，2015年香港综合肿瘤中心与维港健康达成战略合作关系，通过维港健康可直接预约中心的肿瘤科专科医生，在医生诊断下患者是否适用PD-1/PD-L1免疫治疗更可直接获知，更可直接用*。

香港综合肿瘤中心作为亚洲**家及香港唯一一家日间综合肿瘤诊治中心，提供优质和完善的一站式、跨专业癌症诊断与治疗服务，确保每一位患者均可以得到综合的专业意见和最适切的治疗方案。最新PD-L1抑制剂Tecentriq被批准适用于尿路上皮癌，据最新临床研究，在肝癌的二线联合治疗中添加Tecentriq，有积极进展。

对于大多数晚期实体瘤而言，生存期延长超过2.5～6个月才能被认为是有临床意义。PD-1抗体和PD-L1抗体在敏感人群可以轻而易举地达到上述要求，发掘预测疗效的标志物和设计合理的联合免疫治疗将是近期肿瘤免疫治疗的研究重点。由于PD-1抗体和PD-L1抗体作用机制的细微区别，以PD-L1抗体为基础的联合治疗可能具有更大的市场潜力。PD-1/PD-L1抑制剂在肿瘤癌症治疗领域中备受关注的明星*物。相比起传统的癌症治疗手段，免疫疗法是较为安全的新疗法。

PD-1抗体和PD-L1抗体同属於免疫检查点阻断*物，可帮助受肿瘤细胞“捆绑”的T细胞重新恢复对抗肿瘤细胞的免疫功能。

肝癌是常见的恶性肿瘤之壹，发病率在所有癌症中排行第六的肝癌，在癌症死亡排行榜中排行第四。肝癌发生率在1990-2015年期间，肝癌发生率增加了75%。2015年，全球85.4万例肝癌病例中，81万例死亡，总DALYs为20，578，000。

诱发肝癌的因素很多，其中肝炎病*感染、黄曲黴素污染、饮水污染为主要的诱因。随著医疗水平的不断提高，PD-L1*物Tecentriq(T*)的面世，成为肝癌患者们新治疗方案的选择。

针对肝癌的治疗难题，Tecentriq的免疫联合疗法较为安全、有效。据相关临床试验数据分析表明，Tecentriq联合贝伐单抗在未经治疗的肝癌患者中的有效率可高达65%。

除了在肝癌的治疗上有显著效果之外，作为二线*物Tecentriq被FDA批准用於治疗尿路上皮癌、膀胱癌的治疗。Tecentriq在使用上与其他方案的常见副作用类似，具体有个体差异。

希望患者本人或家属可携带患者到专科的肝病医院去治疗，医生将根据患者病情给出合理的治疗方案建议。pd-1是处方*，国内没有最近的地方得从香港，但是需要香港医生的处方。

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在高能量冲击的工作条件下,高锰钢与超高锰钢铸件的应用范围是广阔的.许多铸造厂,对生产此类钢种铸件缺乏必要的认识.现对具体*作做简要的说明,供生产者参考. 1 化学成分 高锰钢按照国家标准分为5个牌号,主要区别是碳的含量,其范围是0.75％－1.45％.受冲击大,碳含量低.锰含量在11.0％－14.0％之间,一般不应低于13％.超高锰钢尚无国标,但锰含量应大于18％.硅含量的高低,对冲击韧度影响较大,故应取下限,以不大于0.5％为宜.低磷低硫是最基本的要求,由于高的锰含量自然起到*硫作用,故降磷是最要紧的,设法使磷低于0.07％.铬是提高抗磨性的,一般在2.0％左右. 2 炉料 入炉材料是由化学成分决定的.主要炉料是优质碳素钢（或钢锭）、高碳锰铁、中碳锰铁、高碳铬铁及高锰钢回炉料.这里特别提醒的是由人认为只要化学成分合适,就可以多用回炉料.这个人士是有害的.某些厂之所以产品质量不佳,皆出于此.不仅高锰钢、超高锰钢,凡是金属铸件,绝不可以过多的使用回炉料,回炉料不应超过25％.那么,回炉料过剩该如何?只要把废品降到最低,回炉料就不会过剩. 3 熔炼 这里着重讲加料顺序,无论用中频炉,还是电弧炉熔炼,总是先熔炼碳素钢,而各类锰铁和其他贵重合金材料,要分多次,每次少量入炉,贵重元素在最后加入,以减少烧损.料块应尽量小些,以50－80mm为宜.熔清后,炉温达到1580－1600℃时,要*氧、*氢、*氮,可用铝丝,也可用si-ca合金或sic等材料.将*氧剂一定压到炉内深处.金属液面此时用覆盖剂盖严,隔断外界空气.还要镇静一段时间,使氧化物、夹杂物有充足时间上浮.然而,不少企业,只将铝丝甚至铝屑,撒再金属液面上,又不加覆盖,岂不白白浪费!在此期间,及时用中碳锰铁来调整锰与碳的含量. 钢液出炉前,将浇包烘烤到400℃以上是十分必要的.在出炉期间用v-fe、ti-fe、稀土等多种微量元素做变质处理,是使一次结晶细化的必要手段,它对产品性能影响是至关重要的. 4 炉料与造型材料 要延长炉令,当分清钢种与炉衬的属性.锰钢属碱性,炉衬当然选用镁质材料.捣打炉衬要轮番周而复始换位*作.添加炉衬材料不可过厚,每次80厘米左右为宜,捣毕要低温长时间烘烤.如提高生产效率,笔者建议采用成型坩埚（沈阳力得厂和恒丰厂均又成品出售）,从拆炉捣装成,不用1小时,即可投入生产,同时成型坩埚对防穿炉大裨益.当然,炉令的长短与*作者大又关系.不少*作者像掷铅球的运动员一样,把炉料从三四米之外投入炉内,既不安全又伤炉令,应将炉料置于炉口旁预热,然后用夹子慢慢地将炉料顺炉料置于炉口旁预热,然后用夹子慢慢地将炉料顺炉壁放入. 造型材料和涂料也应与金属液属性相一致,或者用中兴材料（如铬铁矿砂、棕刚玉等）.若想获得一次结晶细化的集体,采用蓄热量大的铬铁矿砂是正确的,尤其是消失模生产厂,用它将克服散热慢的缺点. 5 铸造工艺设计 锰钢的特点是凝固收缩大,散热性差,据此,在工艺设计中铸造收缩率取2.5％－2.7％,铸件越长大、越应取上限.型砂与砂芯的退让性一定要好.浇注系统采取开放式.多个分散的内浇道从铸件的薄壁处引入,且成扁而宽的喇叭状,靠近铸件处的截面积大于与横浇道相联的截面积,使金属液快速平稳地注入铸型,防止整个铸型内的温差过大.冒口直径要大于热节直径,紧靠热节,高度是直径的2.5－3.0倍,必须采用热冒口甚至浇冒口合一,让充足的高温金属液来不足铸件在凝固收缩时之空位.将直浇道、冒口位于高处（砂箱有5－8.的斜度）也是正确的.浇注时尽可能低温快浇.一旦凝固,要及时松砂箱.聪明的设计师总是善于利用冷铁,包括内冷铁于外冷铁,它既细化一次结晶,消除缩孔、缩松,又提高工艺出品率,当然,适宜的用量和规格是应该考虑的.内冷铁要干净、易熔,用量以少为宜.外冷铁的三维尺寸与冷却物的三维尺寸为0.6－0.7倍的函数关系.过小不起作用,过大造成铸件开裂.铸件在型内要长时间保温,直到低于200℃再开箱. 6 热处理 热处理开裂,是低温阶段升温过快所致.故正确的*作是350℃以下,升温速度0.5min）,这一切都影响铸件质量.入水温度应池顶面流出。铸件在水池中要三个方向不停地一动。

7、切割与焊接。高锰钢重新加热时，在250-800 °c间存在碳化物析出的脆性温度区间,且铸态高锰钢又存在网状碳化物以及铸造应力，因此，焊接性能很差。高锰钢铸件，应在水韧处理后割冒口或缺陷焊补，焊后应快速冷却。因为锰钢热传导性能差，所以在切割浇冒口时应十分注意。最好将铸件置于水中，被切割部分露在水外，切割时留一定量的茬，热处理后磨掉。为消除或尽可能减小热影响区，应用小电流，弱电弧，不连续施焊，小焊道多焊层、或边焊边浇水冷却，始终保持低温度少热量的*作方法。一边焊接一边击打，消除应力。重要铸件必须探伤。 焊条采用高锰钢焊条或奥氏体不锈钢焊条(选用奥氏体基的d256或d266型锰镍焊条)，规格细长，φ3.2mm×350mm，外层*皮为碱性。若存在加工硬化层，应在焊前去除。

菌阳肺结核 菌阳肺结核直接涂片抗酸杆菌阳性两次或一次阳性且胸片显示活动性肺结核病变河北省胸科医院结核内科陈素丽或涂片一次阳性加培养阳性一次或肺部有结核病变，涂片阴性，痰培养阳性肺结核患者化疗中类赫氏反应68例分析并文献复习 《中国民康医学》2007，18（8）.（陈旧）肺结核病人还要当心并发肺癌 最近又遇见一例肺结核并发肺癌的病人，回想一下近几年应该有7～8例了。病人都是原有肺结核，有咳嗽、咯*，一直以为肺结核或肺结核复发，但是抗结核治疗无效才转诊。结果纤支镜活检证实肺癌，有些晚了，可惜。宁波李惠利医院呼吸内科汤耀东 肺癌与肺结核的临床症状、X线表现常易混淆，尤其是结核菌素试验强阳性、痰涂片结核菌阳性的肺癌病人有时更难以鉴别。但再狡猾的“狐狸”也会露出尾巴，以下十点便是发现肺癌与肺结核是否并存的证据。 一、中老年肺结核患者，经治疗病情稳定后又突然出现咳嗽、痰中带*丝或小*块。 二、胸部X线片发现难以解释的肺不张征象。 三、不规则的发热，持续固定位置的胸部隐痛或钝痛。 四、肺结核患者出现声音嘶哑。 五、触摸到锁骨上无痛性肿大淋巴结。 六、肺结核在抗结核治疗过程中，结核病灶增大。 七、病灶虽在结核的好发部位，但抗结核治疗却无效果。 八、肺结核患者治疗过程中出现*性胸腔积液。 九、除外糖尿病或原有糖尿病经治疗*糖、尿糖均已控制在正常范围而出现体重锐减、消瘦、贫*等症状。 十、肺结核病人在治疗期间发现骨、关节肿大和鼓槌指（杵状指）等体征。